VLÁDA ČESKÉ REPUBLIKY

USNESENÍ
VLÁDY ČESKÉ REPUBLIKY
ze dne 22. prosince 1999 č. 1374 + P

ke stanovení hodnot bodu a výše úhrad zdravotní péče,
hrazené z veřejného zdravotního pojištění
pro 1. pololetí 2000

1. místopředseda vlády a
ministr práce a sociálních věcí a
ministr zdravotnictví

Předseda vlády

Ing. Miloš Z e m a n
v z. PhDr. Vladimír Š p i d l a , v. r.

1. místopředseda vlády

P ř í l o h a

k usnesení vlády
ze dne 22. prosince 1999 č. 1374

Úhrada výkonů hrazených mimo kapitační platbu a výkonů za neregistrované pojištěnce bude realizována podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je minimálně 0,70 Kč.

a) Dětská stomatologická klinika FN Motol,
b) Stomatologická klinika FN Královské Vinohrady,
c) I. a II. stomatologická klinika VFN Praha,
d) Stomatologická klinika FN Plzeň,
e) Stomatologická klinika FN Hradec Králové,
f) I. a II. stomatologická klinika FN Brno,
g) I. a II. stomatologická klinika FN Olomouc a
h) Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Olomouc.

nebo

b) úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 1,00 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, kdy maximální výše úhrady bude činit 92 % porovnávacího objemu úhrady za příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Podmínky úhrady podle tohoto článku písm. a) i b):

1) Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky /dále jen “PZT”/ - vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) převýší o více než 10 % průměrnou hodnotu na jednoho ošetřeného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) v příslušném kalendářním období a zároveň pře-výší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsané léky a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.

Průměrnou hodnotou se rozumí hodnota pro smluvní zdravotnická zařízení konkrétní zdravotní pojišťovny.

Údaje o průměrné hodnotě vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši 4 body/minutu výkonu.

Podmínky úhrady:

1) Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky /dále jen “PZT”/ – vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období – a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 – 805, 809, 812 – 823) převýší o více než 10 % průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 – 805, 809, 812 – 823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 25 % z příslušného překročení.
_______________________________________
1) Seznam ambulantních zdravotnických zařízení hemodialyzační péče je uveden v Příloze

Údaje o průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

a) hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li péče poskytována 7 dnů v týdnu

nebo

b) hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dnů v týdnu.

Paušální sazbou odvozenou od objemu úhrady, kterou zdravotnické zařízení obdrželo od zdravotní pojišťovny za péči poskytnutou v porovnávacím období - porovnávací objem úhrady (dále jen “POÚ”) - a od referenčního počtu bodů (dále jen “RPB”), což je počet vykázaných a uznaných bodů za péči poskytnutou v porovnávacím období. Výše paušální sazby se stanoví takto:

Výše sazby je minimálně ve výši 100% úhrady za tuto zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Pokud je vykázaný počet ujetých kilometrů s pacientem v příslušném čtvrtletí nižší než 100 % vykázaných ujetých kilometrů s pacientem v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí roku 1999, snižuje se paušální sazba o částku odpovídající procentu, o které je vykázaný objem nižší než limit 100 %.

a) minimálně 0,70 Kč
nebo
b) 0,80 Kč při maximální výši úhrady rovnající se 100 % objemu úhrady v porovnávacím období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů odbornosti 918 je stanovena ve výši 2 body/minutu výkonu.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999.

1) Základ pro paušální sazbu se vypočítá následujícím způsobem:




kde:
ZPS1.pololetí 2000 = základ pro paušální sazbu pro 1. pololetí 2000
B1. pololetí 1999= počet bodů za poskytnuté zdravotní výkony, dopravní výkony a za kategorii pacienta v 1. pololetí 1999 daného lůžkového zdravotnického zařízení, které byly vykázány a uznány od 1.1.1999 do 30.11.1999.

VCB = výkonová cena bodu ve výši 0,85 Kč pro 1. pololetí 2000

Z1.pololetí1999 = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP) a zvlášť účtovaný materiál (ZUM) poskytnutý v 1. pololetí 1999 vykázaný od 1.1.1999 do 30.11.1999. Do této ceny se nezapočítává úhrada za ZUM a ZULP, která byla poskytnuta nad rámec paušální sazby v 1. pololetí 1999.

K = koeficient zohledňující přesuny pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami.

Koeficient “K” se vypočítá takto:


*0,7 + 1

kde

PP 11/1999 = počet pojištěnců zdravotní pojišťovny z 11. přerozdělení pojistného v roce 1999

PP 11/1998 = počet pojištěnců zdravotní pojišťovny z 11. přerozdělení pojistného v roce 1998

2) Risk koridor = procentní rozmezí, ve kterém se může stanovená paušální sazba dle bodu 3) pro 1. pololetí 2000 pohybovat, ve srovnání s 1. pololetím 1999.


a) Pro LZZ stanovená paušální sazba nesmí být nižší než 96% (dolní risk koridor) a vyšší než 117 % (horní risk koridor) porovnávacího objemu úhrady.
b) Dolní risk koridor 96% platí jen za předpokladu individuální výkonové ceny bodu do výše 0,95 Kč vycházející z výpočtu za 1. pololetí 1999. Pro nemocnice, jejichž individuální hodnota bodu je vyšší než 0,95 Kč je dolní risk koridor uvedený v písm. a) úměrně snížen, maximálně do výše 85 % paušální sazby za porovnávací období 1. pololetí 1999.
3) Paušální sazba se vypočítá následujícím způsobem:

je-li ZPS1. pololetí 2000 DRS* UHRADA1.pololetí1999

je-li DRS* UHRADA1. pololetí 1999 ZPS1. pololetí 2000 HRS* UHRADA1. pololetí1999

je-li HRS* UHRADA1. pololetí 1999 ZPS 1. pololetí 2000

Kde :

(PS1. pololetí 2000) = paušální sazba pro 1. pololetí 2000

UHRADA1. pololetí 1999 = úhrada za zdravotní péči, která byla poskytnuta a uznána v 1. pololetí 1999

DRS je dolní risk koridor stanovený podle bodu 2)

HRS je horní risk koridor stanovený podle bodu 2).

Do výše úhrady za 1. pololetí 1999 se započítávají:
1. úpravy paušálních sazeb v důsledku uplatnění regulačních mechanismů na objem vykázané péče,
2. individuální úprava paušálních plateb, provedená nejpozději do 31. 12. 1999.
Nad rámec paušální sazby bude v 1. pololetí 2000 provedena úhrada:

1. za kardiovertry poskytnuté v 1. pololetí 2000,
2. za ZULP - neuromodulační stimulátory - při léčbě epilepsie ve vybraných lůžkových zdravotnických zařízeních,
3. podle pravidel pro úhradu in vitro fertilizace - u LZZ provádějících standardní léčbu sterility metodou mimotělního oplodnění,
4. zdravotních výkonů hemodialýzy č. 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 v hodnotě bodu 1 Kč; pro tyto výkony jsou stanoveny režijní náklady na 4 body/minutu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb.
Do výše úhrady (UHRADA1. pololetí 1999 ) a do výše základu pro paušální sazbu (ZPS1. pololetí 2000 ) se nezapočítávají:

zdravotní péče, která bude hrazena v 1. pololetí 2000 nad rámec paušální sazby podle předchozího odstavce (body 1 až 4) a dále
1. Úpravy paušálních sazeb v důsledku uplatnění regulačních mechanismů na předepsané léky a PZT v 1. pololetí 1999,
2. úhrada za poskytnutou zdravotní péči v 1. pololetí 1999 v případech, pokud tato péče není již nemocnicí poskytována či je hrazena jinak.
Předběžná úhrada je pro 1. pololetí 2000 stanovena ve výši paušální sazby vypočtené podle bodu 3,

V případě, že úhrada za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen “PZT”) v 1. pololetí 2000 překročí 101% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude stanovena srážka ve výši 50% tohoto překročení.

Pokud úhrada za předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 1. pololetí 2000 navýšena o 50% dosažené úspory.

Porovnávací období zahrnuje zdravotní péči poskytnutou daným zdravotnickým zařízením v 1.pololetí 1999 a vykázanou a uznanou od 1.1.1999 do 30.11.1999.

1) Vykázaný počet ošetřovacích dnů v 1. pololetí 2000 musí činit alespoň 95% počtu ošetřovacích dní vykázaných v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95% počtu ošetřovacích dnů, bude stanovená celková paušální sazba za 1. pololetí 2000 za lůžkovou péči krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit počtu ošetřovacích dnů.
2) Vykázaný počet bodů v ambulantní péči v 1. pololetí 2000 musí činit minimálně 95 % počtu bodů za vykázané zdravotní výkony v ambulantní péči v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95 % počtu bodů, bude část paušální sazby za 1. pololetí 2000 za ambulantní péči krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů.
3) Vykázaný počet bodů ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2000 musí činit minimálně 95 % počtu bodů za vykázané výkony ve zdravotní dopravě vykázaných v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95 % počtu bodů, bude část paušální sazby za zdravotní dopravu za 1. pololetí 2000 krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů
nebo

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči.

1. V případě, že úhrada za předepsaná léčiva a prostředky zdravotní techniky (dále jen “PZT”) v 1. pololetí 2000, kromě léků schválených revizním lékařem, překročí 101% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v 1. pololetí 1999, bude stanovena srážka ve výši 50% tohoto překročení.
2. Pokud úhrada za předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude platba pro 1. pololetí 2000 navýšena o 50% dosažené úspory.

a) paušální sazbou za zdravotní péči ve výši 96 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je odpovídající čtvrtletí minulého roku

nebo

b) bude lůžková zdravotní péče hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,00 Kč.

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód ošetřovacího dne 00005 bude v 1. resp. ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,00 Kč.

a) stomatologická ambulantní péče bude hrazena podle sazeb platných pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000,
b) ostatní zdravotní péče bude hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 0,80 Kč, přičemž zdravotní pojišťovna může na základě § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uplatnit regulační mechanismy obdobně jako u smluvních poskytovatelů.

Průměrem nebo průměrnou úhradou se rozumí průměrná hodnota stanovená zdravotní pojišťovnou pro smluvní zdravotnická zařízení, pokud z jednotlivých článků této přílohy nevyplývá jinak.


Příloha